Asociaciones de agua, saneamiento e higiene con fiebre tifoidea en caso

BMC Infectious Diseases volumen 23, número de artículo: 562 (2023) Citar este artículo

Detalles de métricas

El agua, el saneamiento y la higiene (WASH) desempeñan un papel fundamental en el control de la fiebre tifoidea, ya que se transmite principalmente por vía oral-fecal. Dadas nuestras limitaciones de recursos, es fundamental mantenerse al día con las investigaciones más recientes. Esto garantiza que estemos informados sobre ideas prácticas sobre estrategias efectivas de control de la fiebre tifoidea en varios componentes de WASH. Realizamos una revisión sistemática y un metanálisis de estudios de casos y controles para estimar las asociaciones de la exposición al agua, el saneamiento y la higiene con la fiebre tifoidea.

Actualizamos la revisión anterior realizada por Brockett et al. Incluimos nuevos hallazgos publicados entre junio de 2018 y octubre de 2022 en Web of Science, Embase y PubMed. Utilizamos la herramienta Riesgo de sesgo en estudios de intervenciones no aleatorios (ROBINS-I) para la evaluación del riesgo de sesgo (ROB). Clasificamos las exposiciones a WASH de acuerdo con la clasificación proporcionada por la actualización del Programa Conjunto de Monitoreo del Abastecimiento de Agua, Saneamiento e Higiene (JMP) de la OMS/UNICEF en 2015. Realizamos los metanálisis incluyendo solo estudios que no tenían un ROB crítico en Modelos de efectos aleatorios tanto bayesianos como frecuentistas.

Se identificaron 8 estudios nuevos y se analizaron 27 estudios en total. Nuestros análisis mostraron que, si bien las ideas generales sobre el impacto protector (o dañino) de WASH mejorado (o no mejorado) siguen siendo las mismas, las estimaciones agrupadas de OR diferían. Estimaciones agrupadas de higiene limitada (OR = 2,26, 95 % CrI: 1,38 a 3,64), agua no tratada (OR = 1,96, 95 % CrI: 1,28 a 3,27) y agua superficial (OR = 2,14, 95 % CrI: 1,03 a 4,06) mostraron un aumento del 3%, una disminución del 18% y un aumento del 16%, respectivamente, con respecto a las estimaciones existentes. Por otro lado, WASH mejorado redujo las probabilidades de fiebre tifoidea con estimaciones agrupadas para fuentes de agua mejoradas (OR = 0,54, ICr del 95%: 0,31 a 1,08), higiene básica (OR = 0,6, ICr del 95%: 0,38 a 0,97) y agua tratada (OR = 0,54, 95% CrI: 0,36 a 0,8) que muestra una disminución del 26%, un aumento del 15% y una disminución del 8%, respectivamente, de las estimaciones existentes.

Las estimaciones agrupadas actualizadas de OR para la asociación de WASH con fiebre tifoidea mostraron cambios claros con respecto a las estimaciones existentes. Nuestro estudio afirma que las estrategias de WASH de costo relativamente bajo, como la higiene básica o el tratamiento del agua, pueden ser una herramienta eficaz para brindar protección contra la fiebre tifoidea, además de otras formas que requieren muchos recursos para mejorar WASH.

PRÓSPERO 2021 CRD42021271881.

Informes de revisión por pares

La fiebre tifoidea, una infección causada por Salmonella enterica serovar Typhi (S. Typhi), es un problema de salud pública mundial. Se estima que cada año se producen entre 11 y 20 millones de casos de fiebre tifoidea, incluidas entre 128 000 y 161 000 muertes [1,2,3,4], la mayoría en países de ingresos bajos y medianos (PIBM) [5, 6]. Aunque se dispone de varias estrategias eficaces de tratamiento y prevención [7], mejorar el agua, el saneamiento y la higiene (WASH) se considera clave para prevenir la fiebre tifoidea teniendo en cuenta que S. Typhi se transmite a través de agua o alimentos contaminados con heces [8].

Comprender las fortalezas relativas de la asociación entre los diferentes componentes de WASH y la fiebre tifoidea puede conducir a estrategias más rentables para implementar varios componentes de WASH que pueden brindar la protección más sólida contra la fiebre tifoidea [9]. El diseño de una estrategia de este tipo requiere una comprensión detallada de la fuerza de la asociación entre los diferentes componentes de WASH y la fiebre tifoidea.

Los niveles de acceso de la población a WASH mejorados son monitoreados por el Programa Conjunto de Monitoreo del Abastecimiento de Agua, Saneamiento e Higiene (JMP) de la OMS y UNICEF en más de 190 países desde 1990 [10]. La clasificación JMP WASH tiene tres categorías (agua potable, saneamiento e higiene) y cada categoría tiene escalas de servicios que indican diferentes niveles de mejora. Por ejemplo, la categoría de agua potable tiene cinco escalas de servicios: agua gestionada de forma segura, básica, limitada, mejorada, no mejorada y superficial. Las estimaciones del JMP para cada una de las diferentes categorías se pueden comparar en cada uno de los 190 países que cubren casi todos los PIBM.

Comprender la fuerza de la asociación entre los niveles de WASH y el riesgo de fiebre tifoidea puede crear una oportunidad para aprovechar los esfuerzos del JMP para comprender mejor el riesgo de fiebre tifoidea dentro y entre países. Aunque es evidente una asociación entre la fiebre tifoidea y los niveles de prácticas de WASH, la fuerza de esta asociación tiende a diferir entre los estudios. La revisión sistemática y el metanálisis de Mogasale et al. [11] resumió los hallazgos de estudios de casos y controles sobre la asociación entre los niveles de WASH y la fiebre tifoidea. Este estudio se centró únicamente en la fuente de agua potable y las categorías de exposición de los estudios incluidos no se clasificaron según las categorías JMP WASH. La revisión sistemática y el metanálisis de Brockett et al. [12] incluyó las tres categorías de WASH y clasificó las exposiciones a WASH de estudios de casos y controles de acuerdo con la clasificación JMP WASH, pero se aplicó en un nivel más amplio sin utilizar escaleras de servicios específicas. Ambos estudios incluyeron hallazgos basados en casos de fiebre tifoidea confirmados por Widal además de casos confirmados mediante hemocultivo, lo que puede introducir sesgos debido a la baja especificidad de la prueba de Widal [13].

En este estudio, nuestro objetivo es mejorar las estimaciones de la asociación entre las exposiciones a WASH y la fiebre tifoidea mediante la inclusión de nuevos hallazgos publicados desde la revisión anterior realizada por Brockett et al. [12], aplicando una evaluación rigurosa del riesgo de sesgo y aclarando la asociación entre las categorías WASH del JMP y las exposiciones a WASH medidas en estudios de casos y controles. Los hallazgos de nuestro estudio serán útiles para inferir conocimientos prácticos sobre las formas más efectivas de prevenir la propagación de la fiebre tifoidea y las formas de aprovechar los datos del JMP WASH de la OMS/UNICEF para explorar la carga potencial de la fiebre tifoidea.

Buscamos en tres bases de datos (Web of Science, Embase y PubMed) para encontrar artículos revisados por pares en inglés. En cada base de datos, se realizaron búsquedas utilizando los siguientes términos de búsqueda: (“casos y controles” O “casos y controles”) Y “tifoidea”. Los términos de búsqueda fueron consistentes con la revisión anterior realizada por Brokett et al. [12] excepto que no incluimos "retrospectivo" para restringir nuestra búsqueda a estudios de casos y controles. Restringimos nuestra búsqueda a artículos publicados desde junio de 2018 hasta octubre de 2022 para identificar artículos que se publicaron después de la publicación de Brockett et al. estudio [12], que incluyó artículos publicados entre enero de 1990 y junio de 2018.

Desarrollamos criterios de inclusión y exclusión basados en el marco de población, intervención, comparación, resultados y diseño de estudios (PICOS) [14]. Estos criterios predefinidos se incluyeron en el protocolo publicado en PROSPERO [15]. Las poblaciones de estudio elegibles abarcaron poblaciones de todas las edades, géneros y niveles socioeconómicos que viven en países de ingresos bajos y medios según lo define el Banco Mundial [16]. Los estudios serían elegibles para su inclusión si consideraran una de cinco categorías de exposición a WASH, específicamente: fuente de agua, gestión del agua, tratamiento del agua, saneamiento e higiene. Se excluyeron los estudios destinados a evaluar la eficacia de la vacuna en los que la naturaleza de las interacciones entre las exposiciones a WASH y la vacunación no estaba clara. Los estudios se consideraron elegibles si investigaron la asociación entre la fiebre tifoidea y al menos una exposición a WASH utilizando un odds ratio (OR).

Los estudios variaron en sus exposiciones a WASH, y tratamos de mapear sistemáticamente las exposiciones a WASH de los estudios incluidos a las categorías de WASH y escalas de servicios del JMP (Tabla 1). El JMP proporcionó escaleras de servicios para cada una de las tres categorías de WASH: agua potable, saneamiento e higiene. Además de estas tres categorías, utilizamos dos categorías adicionales de tratamiento y gestión del agua para profundizar en otras características importantes de la exposición al agua. Estas dos categorías también fueron utilizadas en la revisión anterior de Brockett et al. [12]. Sin embargo, para la higiene, nuestro objetivo era utilizar la escala de servicios del JMP, que se centra específicamente en las prácticas de lavado de manos mediante la evaluación de la disponibilidad de instalaciones para lavarse las manos con agua y jabón en el hogar. Si bien reconocemos el papel sustancial de la higiene de los alimentos en la infección tifoidea, no la incluimos en nuestro estudio porque decidimos seguir la definición de higiene del JMP [17].

Verificamos que las exposiciones a WASH específicas del clima de los estudios incluidos coincidieran con las definiciones de la escalera del JMP. Si coincidieran con una de estas definiciones, la exposición se colocaría en la escalera JMP correspondiente. Por ejemplo, en la escala de higiene del JMP se definió lo básico como “la disponibilidad de una instalación para lavarse las manos con agua y jabón en el hogar”. En consecuencia, clasificamos exposiciones relevantes, como el uso de jabón para lavarse las manos o jabón disponible para lavarse las manos, en la categoría de higiene básica. Utilizamos las cinco categorías de WASH con 15 subcategorías para sintetizar los hallazgos sobre la asociación entre las características de WASH y la fiebre tifoidea.

Tuvimos tres revisores (CK, GG, JHK). Dos revisores asignados a cada estudio determinaron la elegibilidad de los artículos en dos fases separadas. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión. Inicialmente, se examinaron los títulos y resúmenes para garantizar que los estudios utilizaran la metodología de casos y controles, que los resultados fueran casos de tifoidea y que el contexto fuera de países de ingresos bajos y medianos. Luego, se leyeron los manuscritos completos para garantizar que los artículos cumplieran con todos nuestros criterios PICOS. Dos revisores (CK, GG) extrajeron datos de los estudios incluidos, incluida la información del autor, el año de publicación, las definiciones de casos/controles, las exposiciones a WASH, los métodos de diagnóstico, el país y el tamaño del efecto (odds ratio) para las exposiciones individuales. Se utilizó Google Sheets para gestionar los datos.

Evaluamos el riesgo de sesgo de los estudios incluidos utilizando la herramienta Cochrane Riesgo de sesgo en estudios no aleatorios de intervenciones (ROBINS-I) [18] en siete dominios: 1) factores de confusión, 2) selección, 3) clasificación de intervenciones, 4 ) desviación de la intervención, 5) datos faltantes, 6) medición de resultados y 7) informe selectivo. Según los resultados de la evaluación en cada dominio, los estudios se clasificaron como de riesgo de sesgo bajo, moderado, grave o crítico. Dos autores (CK, JHK) examinaron el riesgo de sesgo de forma independiente y cualquier discrepancia se resolvió mediante discusión.

Para generar las estimaciones agrupadas se utilizaron datos de estudios que no tenían riesgo crítico de sesgo. Los estudios que no utilizaron casos confirmados por cultivo se excluyeron de cualquier síntesis de datos. Los análisis se realizaron utilizando el software estadístico R (versión 4.1.3). Desarrollamos una serie de modelos bayesianos de efectos aleatorios utilizando el paquete brms [19] para estimar los OR combinados con intervalos de credibilidad (CrI) del 95% para cada categoría de exposición con más de dos estudios. Se utilizaron modelos de efectos aleatorios ya que asumimos que los efectos reales pueden variar para cada estudio dependiendo de los contextos. Los metanálisis bayesianos son particularmente útiles cuando el número de estudios es pequeño y nos permiten utilizar conocimientos previos [20]. Evaluamos la posibilidad de sesgo de publicación mediante la inspección visual de los gráficos en embudo (Apéndice B). El repositorio de datos y el código de software de este estudio son de acceso público en el repositorio de GitHub [21].

El diagrama de flujo PRISMA (Fig. 1) muestra las diferentes fases de una revisión sistemática. Identificamos 51, 44 y 50 artículos de Web of Science, PubMed y Embase, respectivamente. Obtuvimos 101 artículos únicos tras eliminar los duplicados. Después de revisar el título y el resumen, excluyemos 89 artículos no elegibles y revisamos las copias de texto completo de 12 estudios. Después de la revisión del texto completo, se incluyeron ocho nuevos estudios en nuestra revisión además de los 19 estudios incluidos en la revisión anterior realizada por Brockett et al. [12], lo que hace un total de 27 estudios incluidos en nuestra revisión. Todos los datos extraídos de los estudios incluidos se pueden encontrar en el Apéndice A. Los estudios recientemente identificados son de la República Democrática del Congo, Fiji, India, Malawi, Pakistán y Uganda [22,23,24,25,26,27,28, 29]. Entre los 27 estudios incluidos, 18 estudios (67%) utilizaron hemocultivos para definir los casos. Los estudios incluidos mostraron variabilidad en términos de las exposiciones a WASH estudiadas y las variables controladas al estimar la asociación entre estas exposiciones a WASH y las probabilidades de fiebre tifoidea (Tabla 2). Después de eliminar los estudios con riesgo de sesgo potencialmente crítico, se incluyeron 18 estudios para los metanálisis.

Diagrama de flujo PRISMA. El diagrama de flujo PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) muestra el número de artículos en las diferentes fases de identificación, selección e inclusión en la revisión sistemática y el metanálisis.

A excepción de seis estudios, que se clasificaron como con un riesgo general de sesgo moderado, todos los demás estudios se clasificaron como con un riesgo general grave o crítico de sesgo (Fig. 2). Para el dominio de confusión, 16 estudios controlaron los factores de confusión sospechosos (es decir, edad, sexo y características socioeconómicas) y se consideró que tenían un riesgo moderado de sesgo a pesar de que todavía puede existir algún nivel de confusión debido a la naturaleza inherente de la confusión. estudio de casos y controles. Para los dominios de clasificación de la intervención, las desviaciones de las intervenciones previstas y la selección del resultado informado, 23, 18 y 19 estudios, respectivamente, se clasificaron como con riesgo de sesgo moderado o bajo. Además, 13 estudios fueron etiquetados como de bajo riesgo de sesgo ya que utilizaron un diagnóstico de fiebre tifoidea confirmado por cultivo. Sin embargo, se consideró que 16 estudios tenían un riesgo grave de sesgo, ya que el diseño de investigación de casos y controles es propenso al sesgo de selección. Por último, 13 estudios no proporcionaron información adecuada para evaluar el sesgo debido a la falta de datos. La figura sobre los resultados de la evaluación del riesgo de sesgo desglosados para cada criterio de riesgo de sesgo se puede encontrar en el Apéndice C.

Evaluación del riesgo de sesgo mediante la herramienta Cochrane ROBINS-I. Se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios incluidos en la revisión sistemática debido a 1) factores de confusión, 2) selección, 3) clasificación de la intervención, 4) desviación de la intervención, 5) datos faltantes, 6) medición de resultados y 7) informe selectivo.

Se realizaron metanálisis para las siete categorías para las cuales hubo más de dos estudios. En general, los factores de riesgo potenciales duplicaron las probabilidades de fiebre tifoidea (OR = 1,91, IRC del 95%: 1,38 a 2,79), mientras que los factores protectores potenciales redujeron las probabilidades a la mitad (OR = 0,51, IRC del 95%: 0,38 a 0,65) (Apéndice MI).

La definición del JMP de fuente de agua mejorada incluye agua entubada, pozos excavados protegidos, pozos entubados, manantiales protegidos, agua de lluvia y agua envasada. Si bien la fuente de agua mejorada se puede dividir aún más usando las escalas de servicios (es decir, administrada de manera segura, básica o limitada), utilizamos solo una categoría de fuente de agua mejorada porque la cantidad de estudios es pequeña y las descripciones sobre la exposición no fueron lo suficientemente detalladas. para una mayor clasificación. Tres estudios informaron datos sobre la fuente de agua mejorada [41, 44, 47]. La estimación agrupada de las OR de fuentes de agua mejoradas fue de 0,54 (ICr del 95 %: 0,31 a 1,08) con una heterogeneidad entre estudios (τ) de 0,29.

Beber agua de una fuente de agua no mejorada (es decir, un pozo o manantial excavado sin protección) o directamente de agua superficial son factores de riesgo para la fiebre tifoidea. Cinco valores encajan en el grupo de las aguas superficiales. Las fuentes de agua superficial aumentaron las probabilidades de fiebre tifoidea en 2,14 (95% Crl: 1,03 a 4,06) con una heterogeneidad entre estudios (τ) de 0,35 (Fig. 3).

Asociación entre fuente de agua y fiebre tifoidea. El diagrama del bosque ilustra la asociación entre la fuente de agua y la fiebre tifoidea. Los círculos rellenos son valores medianos posteriores. Las líneas negras gruesas y finas muestran intervalos de credibilidad del 80% y 95%, respectivamente

El tratamiento del agua en el hogar de cualquier tipo se incluyó como factor protector previsto debido a evidencia previa sobre la disminución de la carga de fiebre tifoidea [48]. Cinco estudios informaron información sobre el tratamiento del agua y seis exposiciones se clasificaron como el grupo de tratamiento del agua. El metanálisis mostró que cualquier tipo de tratamiento de agua en el hogar reducía las probabilidades de fiebre tifoidea en 0,54 (95% Crl = 0,36 a 0,8) con una heterogeneidad entre estudios (τ) de 0,37. El uso de agua no tratada fue un factor de riesgo y aumentó las probabilidades de fiebre tifoidea en 1,96 (95% Crl = 1,28 a 3,27) con una heterogeneidad entre estudios (τ) de 0,55 (Fig. 4).

Asociación entre el tratamiento del agua y la fiebre tifoidea. El diagrama de bosque ilustra la asociación entre el tratamiento del agua y la fiebre tifoidea. Los círculos rellenos son valores medianos posteriores. Las líneas negras gruesas y finas muestran intervalos de credibilidad del 80% y 95%, respectivamente

El agua gestionada de forma segura se refiere al agua que se almacena en una tapa cerrada y de boca estrecha para evitar la contaminación [49], y se considera un factor de protección contra las enfermedades transmitidas por el agua. Para ampliar el concepto de gestión del agua segura y obtener un conjunto más amplio de datos, consideramos la boca estrecha y/o los párpados cerrados en nuestras categorías de exposición. Dos estudios midieron la asociación entre el agua gestionada de forma segura y la fiebre tifoidea [35, 44]. El uso de cobertura metálica para el almacenamiento de agua y mantener los contenedores de agua cubiertos se asociaron con alrededor de un 80% menos de probabilidades de tener fiebre tifoidea (odds ratio [OR]: 0,22, intervalo de confianza del 95% [IC del 95%]: 0,1 a 0,6; OR: 0,2, IC del 95%: 0,04 a 1,1) [3, 4]. La gestión insegura del agua, como el uso de almacenamiento de agua contaminada, es un factor de riesgo, y el uso de recipientes sucios para almacenar agua potable se asoció con el doble de probabilidades de tener fiebre tifoidea (ORa: 1,99; IC del 95 %: 0,6 a 6,65). 32]. No se realizó un metanálisis en la categoría de gestión del agua debido a menos de tres estudios.

JMP define las instalaciones sanitarias mejoradas como aquellas que previenen el contacto humano con las excretas. Las categorías de instalaciones de saneamiento mejoradas se pueden dividir a su vez en categorías gestionadas de forma segura, básicas y limitadas. Ninguna categoría de exposición de los estudios pudo clasificarse en estos peldaños de la escalera. Prasad et al. [24] midieron que las personas que utilizaban letrinas de pozo no mejoradas tenían casi 50 veces más probabilidades de tener tifoidea que los controles (ORa: 49,47; IC del 95 %: 9,42 a 259,92). Por otro lado, la estimación agrupada de las OR de la defecación al aire libre fue de 1,21 (Crl del 95 % = 0,64 a 3,41) con una heterogeneidad entre estudios (τ) de 0,56 (Fig. 5).

Asociación entre saneamiento y fiebre tifoidea. El diagrama del bosque ilustra la asociación entre el saneamiento y la fiebre tifoidea. Los círculos rellenos son valores medianos posteriores. Las líneas negras gruesas y finas muestran intervalos de credibilidad del 80% y 95%, respectivamente

Según las definiciones del JMP, higiene básica significa que en casa hay disponibles instalaciones para lavarse las manos con agua y jabón, y lavarse las manos con jabón protege contra la diarrea [48]. En el metanálisis, la higiene básica se asoció con probabilidades más bajas de fiebre tifoidea (OR = 0,60, Crl del 95 % = 0,38 a 0,97) con una heterogeneidad entre estudios (τ) de 0,24. Higiene limitada significa que en casa hay una instalación para lavarse las manos sin agua ni jabón. La higiene limitada se asoció con mayores probabilidades de fiebre tifoidea (OR = 2,26, Crl del 95 % = 1,38 a 3,64) con una heterogeneidad entre estudios (τ) de 0,29 (Fig. 6).

Asociación entre higiene y fiebre tifoidea. El diagrama del bosque ilustra la asociación entre la higiene y la fiebre tifoidea. Los círculos rellenos son valores medianos posteriores. Las líneas negras gruesas y finas muestran intervalos de credibilidad del 80% y 95%, respectivamente

Realizamos una revisión sistemática y un metanálisis de estudios de casos y controles para inferir la asociación entre el agua, el saneamiento y la higiene (WASH) y la fiebre tifoidea confirmada por cultivo. Nuestros análisis actualizaron las estimaciones anteriores de Brockett et al. [12] agregando los datos publicados entre junio de 2018 y octubre de 2022 además de los incluidos en la revisión anterior y realizando una evaluación más completa del riesgo de sesgo utilizando la herramienta ROBINS-I. Nuestras estimaciones agrupadas para las salas de operaciones claramente variaron de las estimaciones existentes, mientras que nuestro estudio confirmó que las mejoras en WASH, como el agua tratada y la higiene básica, brindaron una protección sustancial contra la fiebre tifoidea y la higiene limitada, mientras que el uso de agua no tratada y agua superficial aumentó las probabilidades de fiebre tifoidea.

Nuestros metanálisis de los datos recientemente compilados arrojaron diversas inferencias cuantitativas con respecto a la asociación entre WASH y fiebre tifoidea en comparación con metanálisis anteriores [12] (Apéndice F), particularmente en términos de estimaciones agrupadas e intervalos de confianza (y creíbles). En términos de factores protectores, las fuentes de agua mejoradas y el agua tratada demostraron una mayor reducción en las probabilidades de fiebre tifoidea de lo que se informó anteriormente, mientras que los intervalos de confianza (y creíbles) de los nuevos análisis abarcaron las estimaciones de los análisis anteriores. Por otro lado, se encontró que el agua superficial y la higiene limitada aumentaban las probabilidades de fiebre tifoidea en mayor medida y el agua no tratada tuvo un efecto menor en el aumento de las probabilidades de fiebre tifoidea en comparación con análisis anteriores [12]. Esta discrepancia podría atribuirse a variaciones en los estudios incluidos para realizar metanálisis.

Los detalles de los métodos difirieron entre nuestro estudio y el estudio anterior de Brockett et al. [12], lo que condujo a un conjunto de datos diferente y, en consecuencia, a diferentes estimaciones agrupadas para las RUP. En primer lugar, para la evaluación del riesgo de sesgo, el estudio anterior utilizó la versión adaptada de la Herramienta de Evaluación de Calidad para Estudios Cuantitativos [50]. Por otro lado, utilizamos la herramienta ROBINS-I y eliminamos los estudios clasificados con riesgo de sesgo "crítico", lo que resultó en un número menor de estudios en el metanálisis. En comparación con otras herramientas de evaluación del riesgo de sesgo, el ROBINS-I es más sistemático y completo y fue diseñado específicamente para abordar las debilidades de otras herramientas [18]. En segundo lugar, adoptamos el marco bayesiano como nuestro análisis principal porque podría caracterizar mejor la incertidumbre de las estimaciones, particularmente cuando el número de estudios es pequeño [20], y la diferencia entre estos dos enfoques es más notable en el ancho de la confianza o intervalos creíbles. (Apéndice F). En tercer lugar, la revisión anterior [12] incluyó estudios en los que la fiebre tifoidea se confirmó mediante la prueba de Widal o signos clínicos, así como mediante hemocultivo, mientras que incluimos solo estudios en los que la fiebre tifoidea se confirmó mediante hemocultivo. Los síntomas clínicos de la fiebre tifoidea no son lo suficientemente específicos como para diferenciarlos de otras enfermedades entéricas [51]. Además, la literatura previa indicó que la prueba de Widal tenía baja sensibilidad y especificidad (<80%) y no recomendaba usar la prueba de Widal sola para diagnosticar la fiebre tifoidea [13]. En cuarto lugar, el estudio anterior incluyó más de una estimación de cada muestra, mientras que nosotros solo incluimos una estimación de cada muestra para evitar violar el supuesto de hallazgos independientes (es decir, error de unidad de análisis) [52]. Por ejemplo, la revisión anterior incluyó dos estimaciones de Alba et al. [30], a veces tratando el agua antes de beberla (es decir, a veces versus siempre) y nunca tratando el agua antes de beberla (es decir, nunca versus siempre), como insumos para el metanálisis de la categoría de agua no tratada. Solo incluimos una de las dos estimaciones ya que las dos estimaciones provenían de la misma muestra, y elegimos la exposición "nunca versus siempre" porque creíamos que reflejaba mejor el riesgo del agua no tratada. De manera similar, la revisión anterior incluyó estimaciones tanto crudas como ajustadas de la misma exposición de la misma muestra. Por otro lado, en el metanálisis sólo incluimos estimaciones ajustadas. Además, cuando hay múltiples estimaciones de exposición del mismo estudio que pueden clasificarse en la misma categoría JMP WASH (por ejemplo, el uso de jabón y jabón cerca del inodoro puede clasificarse en la categoría de higiene), la revisión anterior las incluyó en el meta -análisis juntos. Se incluyeron en los análisis sólo uno de cada estudio que se ajusta mejor a la definición del JMP (es decir, jabón cerca del inodoro en este caso). En quinto lugar, utilizamos subcategorías de WASH más detalladas. Por ejemplo, aunque las exposiciones, "lavarse las manos antes de las comidas regularmente o después de ir al baño", se incluyeron en la categoría de falta de higiene en la revisión anterior, no las incluimos en nuestras categorías de higiene del JMP, ya que lavarse las manos no implica lavarse las manos. con jabón, que refleja mejor la categoría de higiene del JMP [43].

Nuestro estudio tiene limitaciones. En primer lugar, los estudios de casos y controles incluidos en nuestros metanálisis variaron no solo en términos de lugar y tiempo de estudio, sino también en cómo se controlaron los posibles sesgos. Por lo tanto, las variaciones observadas en el conjunto de datos pueden representar en exceso la variación real de la asociación entre WASH y la fiebre tifoidea. Sin embargo, las heterogeneidades de las estimaciones de OR no parecieron ser muy altas (Apéndice F). En segundo lugar, hubo discrepancias entre los estudios sobre cómo se recopilaron los datos de exposición a WASH, incluso si estaban incluidos en la misma categoría JMP WASH. Sólo unos pocos estudios recopilaron datos a través de la observación directa (p. ej., observación de la disponibilidad de jabón) [32, 41, 43], mientras que la mayoría de los demás estudios se basaron en autoinformes, que son propensos a sesgos de recuerdo. En tercer lugar, varios indicadores de WASH pueden estar relacionados con los hábitos de un individuo y, por tanto, correlacionados entre sí. Esto implica que algunos de los estudios incluidos que no controlan otros factores de WASH no pueden diferenciar los impactos de los diferentes componentes de WASH. Algunos estudios controlaron otros factores WASH [22,23,24,25,26, 30,31,32,33, 36,37,38, 40, 44], pero no realizamos análisis separados de estos debido a la pequeña número de estimaciones disponibles. Si bien las estimaciones no parecen variar mucho entre los estudios que tienen en cuenta otros factores WASH y los que no, los estudios futuros deben prestar atención a la multicolinealidad entre las variables WASH. En cuarto lugar, si bien utilizamos nuestro mejor criterio para categorizar las exposiciones a WASH en los estudios de casos y controles según las categorías del JMP, las exposiciones reales a WASH incluidas en la misma categoría de WASH del JMP aún variaban. Por último, solo incluimos resultados de estudios de casos y controles ya que estábamos actualizando la revisión anterior de estudios de casos y controles y además la mayoría de los datos están disponibles en forma de estudios de casos y controles. Los hallazgos de ensayos controlados aleatorios [53, 54] y estudios de cohortes [55] son consistentes con nuestros análisis. Por ejemplo, en el ensayo clínico realizado en Calcuta, India, vivir en un mejor entorno WASH condujo a una reducción del 57% (IC 95%: 15-78) en el riesgo de fiebre tifoidea [53].

Hay espacio para futuras investigaciones en esta área. Si bien clasificamos las medidas del efecto (estimaciones de odds ratio) para las exposiciones a WASH en la fiebre tifoidea de cada estudio utilizando la métrica de escalera WASH actualizada, tuvimos que recurrir a la antigua métrica JMP de "mejorado/no mejorado" al realizar metanálisis debido a el reducido número de estudios a analizar. En particular, pocos o ningún estudio existente examinó la asociación entre la fiebre tifoidea y la exposición a WASH que puede clasificarse como fuente de agua no mejorada, saneamiento gestionado de forma segura, saneamiento básico, saneamiento limitado o ninguna instalación de higiene. Las investigaciones futuras deberían investigar más a fondo la asociación entre WASH y la fiebre tifoidea en esta área una vez más cuando las estimaciones de OR estén disponibles. Nuestros hallazgos, cuando se combinan con las tendencias de JMP WASH a nivel poblacional, pueden usarse para comprender y pronosticar el riesgo de fiebre tifoidea a nivel poblacional, lo que puede proporcionar información esencial para los tomadores de decisiones. Dado que los niveles poblacionales de WASH han sido monitoreados desde 1990 en 191 países, también se pueden analizar los datos longitudinales para explorar la asociación a nivel de país y las tendencias longitudinales entre los niveles de WASH y la carga de fiebre tifoidea.

Los hallazgos de nuestro estudio serán útiles para inferir conocimientos prácticos sobre las formas más efectivas de controlar la fiebre tifoidea en los países de ingresos bajos y medianos. Por ejemplo, nuestros hallazgos refuerzan los hallazgos anteriores de que, además de las mejoras en la infraestructura, los cambios de comportamiento, como lavarse las manos con jabón, tienen un impacto significativo en el riesgo de contraer fiebre tifoidea [9]. Si bien las importantes mejoras infraestructurales son cruciales para reducir la carga de la fiebre tifoidea, requieren recursos a los que es difícil comprometerse en los países de ingresos bajos y medianos. Por otro lado, las intervenciones conductuales pueden ser opciones factibles, asequibles y efectivas para reducir el riesgo de enfermedades en los países de ingresos bajos y medianos.

Todos los datos y materiales están disponibles públicamente en este artículo publicado y en su repositorio de GitHub.

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Agradecemos a Justin Im (Instituto Internacional de Vacunas) y John D. Clemens (Instituto Internacional de Vacunas) por su revisión y comentarios sobre este artículo.

Este trabajo fue apoyado, total o parcialmente, por Gavi, Vaccine Alliance, Bowdoin College y la Fundación Bill y Melinda Gates, a través del Vaccine Impact Modeling Consortium (número de subvención OPP1157270/INV-009125). Los financiadores no participaron en el diseño del estudio, el análisis de los datos, la interpretación de los datos ni la redacción del manuscrito. Los autores son los únicos responsables de las opiniones expresadas en este artículo y no necesariamente representan las decisiones, políticas o puntos de vista de sus organizaciones afiliadas.

Instituto Internacional de Vacunas, Seúl, Corea del Sur

Chaelin Kim, Gerard R. Goucher, Birkneh Time Tadesse y Jong-Hoon Kim

Escuela de Graduados en Salud Pública, Universidad Nacional de Seúl, Seúl, Corea del Sur

Woojoo Lee

Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Londres, Reino Unido

Eco Abbas

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J-HK y CK conceptualizaron y diseñaron el estudio. GG, CK, J-HK revisaron los estudios y extrajeron datos de los estudios incluidos. CK y J-HK examinaron el riesgo de sesgo y realizaron los metanálisis utilizando software estadístico. CK, J-HK y GG escribieron el primer borrador. Todos los autores (CK, GG, BTT, WL, KA, J-HK) contribuyeron a la interpretación del análisis y revisaron el manuscrito en busca de contenido intelectual importante y aprobaron la versión final.

Correspondencia a Jong-Hoon Kim.

No aplica.

Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.

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Kim, C., Goucher, GR, Tadesse, BT et al. Asociaciones de agua, saneamiento e higiene con fiebre tifoidea en estudios de casos y controles: una revisión sistemática y un metanálisis. BMC Infect Dis 23, 562 (2023). https://doi.org/10.1186/s12879-023-08452-0

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Recibido: 13 de febrero de 2023

Aceptado: 11 de julio de 2023

Publicado: 29 de agosto de 2023

DOI: https://doi.org/10.1186/s12879-023-08452-0

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